Don/Doña (requerido)
Estado Civil:
Nacido/a el:
Con DNI:
Natural de:
Provincia de:
Domicilio, calle y número:
Localidad Actual:
Código Postal:
Provincia de :
Cuenta Bancaria:
Correo eléctronico (requerido) :
Teléfono fijo:
Teléfono móvil:

Desea ser recibido/a como hermano/a y solicita a la junta de gobierno de esta hermandad que sea inscrito como miembro de pleno derecho, manifestando para ello:
1.Que es católico y adjunta partida de bautismo.
2.Que se compromete a cumplir las reglas de nuestros estatutos.
3.Colaboración con la cuota establecida para el mantenimiento de nuestra Cofradía.

CONDICION: HERMANO/ACARGADOR/A

Talavera de la Reina a:
Presentado por nuestro/a hermano/a Don/Dña.:
Presentado por nuestro/a hermano/a Don/Dña.:

Admitido en cabildo de oficiales celebrado: en Talavera de la Reina